Заява про видачу довідки про судимість

                                                                                           Бердянському

                                                                                              міськрайонному суду

                                                                                              ______________________________

                                                                                              ( П І Б заявника, адреса)

                                                           ЗАЯВА

        Прошу видати довідку про судимість ______________,

                                                                                                                                                         (ПІБ засудженого)                                                                                                                                                                      засудженого вироком Бердянського міськрайонного суду від  „__”________ року за ст.___ ч.__ КК України.

              (дата вироку)                                   (стаття та частина КК України)

        Довідка потрібна для пред'явлення до  (вказати організацію).

             Дата                                                                        Підпис